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宁德市公立精神病医疗机构按床日收付费政策介绍

来源: [医疗保障管理局]    浏览次数:    发布时间: 2018-09-11 字体大小:
为推进医保支付方式改革,提高医保基金绩效,控制医疗费用不合理增长,保障精神病参保患者的医疗需求,我市从2018年7月1日起,在全市公立精神病医疗机构(以下简称:定点医院)实行了按床日收付费工作,现就有关事项介绍如下:
一、实施范围和内容
本次实行按床日付费工作,我市选择了定点医院临床路径较为规范的四个病种,即:精神分裂症、双向情感障碍、精神活性物质所致精神行为障碍和精神发育迟缓。实施按床日收付费后,参保患者在定点医院住院,医疗机构按相应病种核定的床日限额标准收取医疗费用,出院后由医保基金以实际住院天数按设定的报销比例进行结算的一种付费机制。按床日费用包含患者住院期间发生的与诊断、治疗有关的全部费用,即患者入院时按病种路径和治疗管理流程接受规范治疗,最终达到临床疗效后出院,整个过程中所有的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品等各项费用。
二、方案制定过程
(一)拟定收付费标准。通过分析我市2015年公立医院服务价格调整以来,各定点医院(近三年)相关病种的次均费用、临床路径、住院床日、日均费用等情况,结合医保基金支付能力,借鉴其他设区市作法,初步拟定了本次按床日付费标准,并及时召开座谈会,现场征求各定点医院意见。针对各定点医院发生的医疗费用中非基本治疗(除诊查费、床位费、护理费、药品费、检验费以外)部分收费不明确不规范的问题,在征得市医改办一致意见后,采取了以基本治疗费用为基数,市县两级定点医院基本治疗部分按一定比例计算,两项相加确定本次各病种按床日收付费标准。
(二)设定支付(报销)比例。我市定点医院2017年实际的报销比例为:城镇职工医保市级医院为79.85%,县级医院为67.05%;城乡居民医保市级医院为61.96%,县级医院为79.77%。医保基金报销(政策)比例为:城镇职工医保市县两级医院相同,在职为90%,退休为94%;城乡居民医保市级医院为75%,县级医院为90%。实际报销比例低于医保报销比例,说明患者住院产生有相当一部分费用为非医保费用,造成个人负担较重的情况。为此,本次按床日收付费采取不设付线(原职工医保市县两级起付线为840元、700元,城乡居民医保为500元、100元)、不分政策(目录)内外、不分在职与退休,设定按床日支付(报销)比例为:城镇职工医保市级医院为85%,县级医院为90%;城乡居民医保市级医院为75%,县级医院为90%。新的报销比例实行后,我市医疗救助和精准扶贫建档立卡贫困人员精神病患者的医疗费用负担将得到进一步减轻。
(三)实行总额控制。按照“定额包干,超支自付,节余留用”的原则,实行定点医院年度总额控制管理,总额控制指标包含按床日病种收费结算总金额。定点医院按不高于限额标准收取费用,患者按实际费用承担个人负担部分,医保经办机构与定点医院通过签订总额控制协议,按比例进行医疗费用结算,实际发生费用超过按床日病种收费标准部分,由定点医疗机构自行承担。对实际费用低于按床日病种收费标准的节余部分,可以作为定点医院的医务性收入。
(四)建立退出机制。凡主诊断、主操作符合按床日病种的参保患者在定点医院住院达30(含)天以上的均应纳入按床日病种收费标准进行结算。住院天数在30天之内的病例可以按项目付费结算。鼓励危险性为0级且精神症状基本消失的患者回归家庭或社会,转特殊门诊定期就诊。各定点医院按床日病种收付费的退出率严格控制在20%以内。因严重并发症等各种原因可退出按床日病种结算。退出按床日病种收付费的重新纳入按项目付费管理的,应提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。退出的病例不纳入病种付费完成率考核指标。
(四)明确工作要求。实行按床日收付费后,各定点医院要建立健全各病种进入和退出机制,完善临床诊疗路径管理,规范诊疗服务与收费行为。同时,要做好政策培训和宣传工作,并将相关政策在院内宣传栏或网上公开,建立申投诉责任制,畅通沟通渠道,公布咨询电话和投诉电话,接受参保患者咨询和社会监督,保障参保患者知情权,及时回应解决患者反映问题。各定点医院按床日收付费病种完成率不得低于80%。(按床日收付费病例完成率计算公式:第一诊断符合确定病种并完成按病种付费管理的病例数/第一诊断符合该病种付费的病例总数)。该指标年终按完成比例与总额控制结算预留10%的补偿款拔付直接挂钩。各定点医院要切实抓好控费工作,实施按床日收付费的参保患者必须实行刷卡结算。

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