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宁德市人民政府办公室关于转发宁德市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知

来源: [医疗保障管理局]    浏览次数:    发布时间: 2018-05-17 字体大小:

各县(市、区)人民政府,东侨经济技术开发区管委会,市政府各部门、各直属机构,各大企业,各大中专院校:
市医改办、卫计委、人社局、财政局、民政局制定的《宁德市城乡基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

宁德市人民政府办公室
                       2015年9月11日


宁德市城乡居民基本医疗保险暂行办法
市医改办 市卫计委 市人社局 市财政局 市民政局

第一章 总 则

第一条 为进一步完善基本医疗保险制度,建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系,实现基本医保政策一体化,根据《福建省人民政府办公室转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》(闽政办〔2015〕17号)关于“统一参保登记,统一缴费标准,统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录,统一待遇水平,统一结算办法”和“城乡居民基本医疗保险实行设区市统筹”的要求,结合我市实际,制定本暂行办法。
第二条 全市建立统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡医保”)制度,并遵循以下原则:
(一)坚持量力而行、以收定支、收支平衡、略有结余,合理确定筹资水平和保障标准;
(二)坚持基本保障,重点保障城乡居民的门诊大病和住院医疗,逐步提高保障水平;
(三)坚持政府补助、个人缴费和社会慈善捐助等多种渠道相结合的筹资机制;
(四)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的有机衔接。

第二章 城乡医保市级统筹

第三条 按照“统一政策、分级管理、适当调剂、风险共担”的原则,实行城乡医保市级统筹。市级统筹项目包括城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补充医疗保险。
第四条 城乡医保市级统筹后,城乡医保基金实行“核定基数、分级管理、结余分成、风险共担”的管理模式,市、县(市、区)两级按2:8的比例承担基金运营风险。核定基数即根据经济社会发展水平合理确定基金征缴标准、保障水平;结余分成即市、县(市、区)两级对基金结余按2:8的比例分成;风险共担即市、县(市、区)两级对基金出险部分按2:8的比例共同分担。城乡医保基金坚持以收定支,做到收支平衡,确保基金平稳运行。
(一)2015年底前各县(市、区)城乡医保基金历年结余市级统筹后仍留在当地,其中:结余的20%经宁德市财政局、卫计委、人社局结算后作为市级统筹基金,未经宁德市财政局、卫计委、人社局同意不得使用。统筹前城乡医保基金出现历年亏损的县(市、区)由其自行负担。
(二)2016年起各县(市、区)当年筹集的城乡医保基金年终若有结余的,将结余的20%上缴宁德市财政专户,并入市级统筹基金结余。当年基金不足支付出险的:1.先从县(市、区)历年结余的基金(即80%部分)中支付;2.县(市、区)历年结余的基金(即80%部分)不够支付的,经宁德市财政局、卫计委、人社局审核同意,再从留在当地的市级统筹基金(即20%部分)中支付;3.若留在当地的市级统筹基金仍不够支付,在完成市里下达的基金征缴任务的前提下,可向市里申请拨付出险金额的20%,其余由县(市、区)自行承担。
(三)各县(市、区)城乡医保基金历年结余若不够支付医疗保险费用,基金出险时,应立即向当地政府和宁德市财政局、卫计委、人社局等有关部门报告,并积极主动采取措施化解基金风险。
(四)从2016年起,每年由市政府向各县(市、区)下达城乡医保基金的征缴计划。
第五条 市、县(市、区)卫计、人社、财政部门于2015年12月10日前做好城乡医保市级统筹的前期准备工作,2016年1月1日起启动全市统筹。
第六条 各级财政部门要会同卫计部门、人社部门、医保中心、新农合管理中心认真做好统筹前账务核对和各种暂收暂付款清理工作,明确各地城乡医保基金历年结余情况。
第七条 城乡医保基金纳入财政专户管理,实行收支两条线管理,经办机构分别单独列账、独立核算,专款专用,不得挤占挪用。城乡医保基金的银行计息办法按照国家和省里有关规定执行。基金利息收入缴入财政专户后并入城乡医保基金。
第八条 市政府可组织医改、财政、卫计、人社部门,根据社会经济发展及城乡居民医保基金运行情况,对城乡医保的筹资标准、政府补助办法和医疗保险待遇等提出调整意见,经市人民政府批准后实施。

第三章 参保范围和参保登记

第九条 未实行城乡医保经办机构整合前,各县(市、区)原城镇居民和新型农村合作医疗经办机构,继续分别承担原参保范围内的参保登记工作。
第十条 城乡医保参保对象包括:一是具有本市户籍且非城镇职工医保范围内的城乡居民〔包括中小学校(含幼儿园、托儿所)学生〕;二是在本市就读的大中专院校(含职业高中)学生(非宁德户籍);三是宗教活动场所中自愿参加城乡居民医保的宗教教职人员。
第十一条 城乡居民参保登记原则上实行属地管理,按个人进行参保登记,并按下列程序办理:
(一)农村居民向户籍所在地乡镇(街道)申请参保登记并缴纳个人保险费;城镇居民向户籍所在地乡镇(街道)、社区劳动保障事务所(站)申请参保登记并缴纳个人保险费;在校学生向所在学校申请参保登记并缴纳个人保险费;宗教教职人员按照属地原则,以宗教活动场所为单位向所在地乡镇(街道)、社区申请参保登记并缴纳个人保险费。

(二)学校参保学生的信息录入工作由学校所在地的城乡医保经办机构负责。其他参保城乡居民的信息录入工作由乡镇(街道)、社区劳动保障事务所(站)负责。乡镇(街道)、社区劳动保障事务所(站)、学校应当对城乡居民的登记资料进行审核并报当地城乡医保经办机构复核,对于不符合参保条件的,应当说明理由。
(三)当地城乡居民医保经办机构根据乡镇(街道)、社区劳动保障事务所(站)、学校的申报,每年编制一次城乡居民医保保费征缴计划。
(四)政府对乡镇(街道)、社区劳动保障事务所(站)、学校按参保人数每人每年不低于1.5元的标准给予经费补助〔含原乡镇、村(居)新农合联络员经费〕,市、县(市、区)两级政府按各自参保人数分别分担。

第四章  基金筹集

第十二条 城乡医保基金按原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗筹资渠道不变,实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。城乡医保基金及利息收入免征各种税费。
第十三条 宁德市城乡医保筹资标准根据本地区经济发展水平、财政负担能力和基本医疗消费需求确定,其中财政补助不低于国家确定的标准,个人缴费部分原则上不低于总筹资水平的25%(2016年个人缴费120元)。城乡居民最低生活保障对象(含农村五保对象)、重点优抚对象、社会福利机构收养的“三无”人员、重度残疾人等参保个人缴纳部分由同级政府予以全额补助。对自愿参加城乡医保并实行计划生育的农村独女和二女家庭个人缴费资金,由各县(市、区)财政按有关规定给予补助。
第十四条 政府补助部分分别由中央、省、市、县(市、区)政府按比例分担。除中央和省级政府补助外,市、县(市、区)财政要足额按规定安排补助资金。
第十五条 城乡医保保险年度以自然年计算(每年1月1日至12月31日),每年度申报登记缴费时间为上年度9月1日至12月31日。城乡居民在申报缴费期内按规定办理了参保或续保登记手续,并向城乡医保经办机构一次性缴纳下一年度医疗保险费的,从申报缴费的次年1月起享受城乡居民医疗保险待遇。参保城乡居民未按规定缴纳医疗保险费,在次年2月底补足欠费的,自补缴欠费一个月后方可享有医疗保险待遇,超过2月底未补交的,在次年规定的参保缴费期内重新办理参保手续,中断缴费期间所发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十六条 凡新生儿父母一方或双方参加宁德市基本医疗保险(含城镇职工基本医疗保险和城乡基本医疗保险)的,新生儿出生当年应由其父母或监护人持新生儿户口簿或出生医学证明到户籍所在地的城乡医保经办机构办理参保登记申报手续后,无需缴纳当年参保费用,即可纳入当年度宁德市城乡医保保障范围。新生儿父母双方均未参加宁德市基本医疗保险,新生儿自出生之日起3个月内补交个人缴费的,自出生之日起纳入当年度城乡医保保障范围,超过3个月补交的,自补交之日起纳入当年度城乡医保保障范围。
第十七条 参保城乡居民出国定居、参军、死亡的,保险关系自行中止,所缴费用不予退回。
第十八条 县(市、区)财政、卫计、人社部门应于每年3月10日前向设区市财政、卫计、人社部门上报财政补助资金申报材料,各级财政部门按月拨付城乡居民基本医疗保险补助资金。

第五章 城乡医保待遇

第十九条 城乡医保统一执行城镇职工《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》。
第二十条 城乡医保基金支付范围为参保人员在基层医疗机构普通门诊就医、定点医疗机构住院就医和门诊特殊病种就医符合政策范围内的医疗费用。
第二十一条 城乡医保基金对参保人员普通门诊医疗费按下列规定进行补偿:
(一)乡镇卫生院、社区卫生服务中心普通门诊不设起付线,按照50%的比例予以补偿,单次补偿封顶25元,每人年封顶线150元;
(二)村卫生所、社区卫生服务站普通门诊不设起付线,按照50%的比例予以补偿,单次补偿封顶15元,每人年封顶线50元。“海云工程”定点村卫生所的心电图、尿常规、血糖等收费检查项目纳入村卫生所普通门诊报销范围;
(三)基层医疗卫生机构“一般诊疗费”纳入基金支付范围,乡镇卫生院和社区卫生服务中心一般诊疗费每人次按8元结算,其中城乡医保基金支付6.5元,个人自付1.5元。村卫生所一般诊疗费按每人次4元计算,其中城乡医保基金支付3元,个人自付1元。一般诊疗费由城乡医保基金支付部分不纳入普通门诊年封顶线计算。
(四)普通门诊补偿年封顶线是指参保人员年度内多次门诊最高支付限额。
第二十二条 城乡医保基金对参保人员在定点医疗机构住院就医的医疗费按规定进行补偿:
(一)参保人员首次住院所发生的符合规定的医疗费用,起付线、基金补偿和个人负担比例分别如下:社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)起付线为100元,基金补偿90%,个人负担10%;县(区)级医院起付线为500元,基金补偿75%,个人负担25%;市
级医院起付线为800元,基金补偿50%,个人负担50%;市外医院起付线为1000元,基金补偿40%,个人负担60%。
(二)实行城乡居民重大疾病定点救治定额补助。根据《福建省卫生厅、福建省民政厅、福建省财政厅关于印发福建省提高农村居民重大疾病医疗保险水平实施方案(试行)的通知》(闽卫农社〔2012〕87号),对城乡居民因患儿童先天性心脏病等22类重大疾病确需在高等级或转统筹区外医疗机构就医的,实行定点救治机构和定额补助。
第二十三条 城乡医保基金对参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊病种医疗费按规定进行补偿:
(一)参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊病种医疗费按城乡医保住院比例进行补偿;
(二)门诊特殊病种包括以下21种:1.恶性肿瘤(含白血病,化学治疗和放射治疗);2.重症尿毒症透析;3.器官移植抗排异反应;4.重性精神病(精神分裂症);5.慢性心功能不全;6.再生障碍性贫血;7.系统性红斑狼疮;8.癫痫病;9.高血压(Ⅱ期以上);10.糖尿病;11.血友病;12.结核病(辅助治疗);13.苯丙酮尿症;14.儿童听力障碍;15.慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎);16.强直性脊柱炎;17.肝硬化(失代偿期);18.脑卒中及后遗症;19.帕金森氏病及综合症;20.重症肌无力;21.类风湿性关节炎。
(三)门诊特殊病种的报销起付线为300元。办理门诊特殊病种需依照程序进行认定,对于未经门诊特殊病种报销资格认定的患者,不予报销医疗费。患有门诊特殊病种的参保人员可自主选择一家定点医疗机构治疗,在非定点医疗机构治疗发生的费用不予报销。患有两种或两种以上门诊特殊病种的,起付线不重复设置,封顶线合并计算。
第二十四条 参保人员住院、门诊特殊病种就医符合政策范围内的医疗费用城乡医保基金年度最高支付限额(含起付线和个人自付比例部分)为6万元。
(一)根据现有门诊特殊病种不同治疗水平及实际费用发生情况,对城乡居民基本医疗保险中21种门诊特殊病种实行差别化的基金支付政策。属于差别化支付病种实行基金最高支付限额(含起付线和个人自付比例部份),其它病种按住院最高支付限额,超过最高支付限额以上的医疗费用通过建立城乡居民大病医疗费用补充保险制度予以解决,保费由城乡医保基金支付。城乡居民大病医疗费用补充保险制度及实行差别化支付的病种、基金最高支付限额由市医改办另行制定。
(二)探索建立县(市、区)补充医疗待遇制度。有条件的县(市、区)可通过提高当地财政补助建立城乡居民补充医疗保险。
第二十五条 孕产妇住院分娩医疗费用按城乡居民基本医疗保险待遇报销,报销时需提供符合计划生育政策的证明。不符合计划生育政策的住院分娩医疗费用不予报销。
第二十六条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用城乡医保统筹基金不予支付:
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的医疗费用,在国内非医保定点医疗机构就诊的医疗费用(抢救除外);
(二)自杀、自残的;
(三)斗殴、醉酒、吸毒及其他因违法犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;
(四)交通事故、医疗事故等由他方承担责任所产生的医疗费;
(五)因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;
(六)未经批准擅自转外就医的医疗费用;
(七)国家和省市医疗保险政策规定的不予支付的费用。

第六章 医疗服务和费用结算

第二十七条 参保人员应持本人社会保障卡(或医疗证)和身份证(未成年人携户口簿或出生医学证明)到城乡医保定点医疗机构就医。社会保障卡收取依法核定的制作工本费,收费标准按省物价局、省财政厅核定标准执行。城乡居民首次领取社会保障卡免费,社会保障卡遗失、损坏等补卡的费用由个人自付。未成年人可自愿或根据需要制作社会保障卡。
第二十八条 参保人在本人居住所在地的定点医疗机构就诊。需要转往上级医疗机构的必须按规定逐级转诊转院,并在当地城乡医保经办机构办理转诊转院手续。城乡医保经办机构可根据实际情况,授权相关医疗机构办理转诊转院手续。
第二十九条 参保人申请门诊特殊病种医疗的,须提供县及以上定点医院对其所患病种出具的疾病诊断书、医院审核盖章及有关疾病医疗资料,向当地城乡医保经办机构提出申请确认备案。
第三十条 城乡医保实行全市统一的支付方式。经办机构应与定点医疗机构签订协议,按照“总量控制、按月预结、指标考核、综合决算、稽核管理”的结算办法,实行以总额控制结算为基础的按病种付费、按服务单元付费、按项目付费、按均值付费等方式进行结算,并将普通门诊一般诊疗费纳入普通门诊总额控制范畴。建立与完善城乡医保经办机构与定点医疗机构之间的协商谈判、风险共担机制,确保城乡医保基金安全运行。
第三十一条 城乡医保实行统一的结算方式。城乡居民在统筹区内定点医疗机构就医实行免报备,可持社会保障卡(或医疗证)和身份证(未成年人携户口薄)进行即时结算;在统筹区外就诊的,应向参保地城乡医保经办机构申请报备,经报备可在统筹区外定点医疗机构就医。

第七章 信息管理

  第三十二条 城乡医保实行统一信息标准。根据城乡居民医保制度以及国家社会保险信息标准的相关要求,分别改造现有城镇居民医保、新农合信息系统,实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。
  第三十三条 建立城乡居民医疗救助管理信息系统,提高医疗救助服务水平,加快救助资金拨付,提高医疗救助效率。通过医疗机构、医保经办机构以及医疗救助管理部门信息共享,实现救助信息主动提醒和救助“一站式”即时结算服务。

第八章 监督检查

第三十四条 城乡医保行政主管部门、经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
  第三十五条 定点医疗机构违反城乡医保管理规定的,城乡医保经办机构根据协议规定,追回违规资金;情节严重、年终考核不达标的,经城乡医保行政主管部门同意可终止协议。
第三十六条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡医保基金的,城乡医保经办机构不予支付;已经支付的,

予以追回,并暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十七条 城乡医保行政主管部门、医疗保险经办机构和乡镇(街道)、社区劳动保障事务所(站)及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成城乡医保基金流失的,依纪、依法给予党政纪处分;构成犯罪的,报请有关部门依法追究刑事责任。
第三十八条 城乡医保行政主管部门要加强督导考核,建立相应机制,对城乡居民医保制度执行情况进行全面考核。城乡医保经办机构应当定期向社会公开基金的收支情况,接受社会群众监督,促进制度健康持续发展。
  
第九章 保障措施

第三十九条 城乡居民基本医疗保险是一项重大的民生工程,各县(市、区)人民政府、市直相关部门要充分认识城乡医保政策一体化的重要意义,切实加强领导,认真组织实施。卫计、人社部门要切实发挥职能作用,做好组织实施、政策宣传和综合管理等工作,各有关部门按照各自职责抓好落实。
第四十条 各县(市、区)人民政府要及时、足额落实城乡医保配套补助资金,要将各地城乡医保经办机构的人员及工作经费足额纳入财政预算,确保工作顺利开展。
第十章 附 则

第四十一条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费用,由同级人民政府解决。
第四十二条 本实施意见由宁德市卫生和计划生育委员会、宁德市人力资源和社会保障局、宁德市财政局负责解释。
第四十三条 本实施意见自颁布之日起施行,《宁德市人民政府关于印发宁德市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(宁政文〔2008〕158号)同时废止,各县(市、区)原新农合相关政策与本办法相抵触的,以本办法为准。


(此件已申请公开)

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