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宁德市人民政府办公室转发市医改办等部门关于宁德市城乡居民基本医疗保险补充规定的通知

来源: [医疗保障管理局]    浏览次数:    发布时间: 2018-05-17 字体大小:

各县(市、区)人民政府,东侨经济技术开发区管委会,市政府各部门,各直属机构,各大企业,各大中专院校:
市医改办、卫生计生委、人社局、财政局、民政局制定的《宁德市城乡居民基本医疗保险补充规定》已经市政府同意,现转发给你们,请认真贯彻执行。

宁德市人民政府办公室
2015年12月31日
(此件主动公开)         

宁德市城乡居民基本医疗保险补充规定
市医改办  市卫计委  市人社局  市财政局



根据《中共宁德市委 宁德市人民政府关于印发<宁德市深化医药卫生体制改革综合试点实施方案>的通知》(宁委发〔2015〕9号)和《宁德市人民政府办公室关于印发宁德市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(宁政办〔2015〕187号)(以下简称《暂行办法》)精神,为进一步完善宁德市城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡医保)制度,现将有关补充规定通知如下:
  一、进一步明确参保对象范围。为确保人人享有基本医疗保障,在《暂行办法》规定的城乡医保参保对象的基础上,在自愿原则下,与本市城乡居民已办理婚姻登记或长期居住在本市(半年以上),有身份证但户口尚未迁入的宁德市外居民(中国境外人员除外)可凭身份证和《异地户籍人员参保承诺》申请参加宁德市城乡医保,具体经办机构由各县(市、区)确定。
  与宁德市辖区内城乡居民已办理婚姻登记的外籍人员,可凭结婚证及村(居)委会出具的《宁德市无户籍城乡医保参保人员身份证明》,申请参加宁德市城乡医保,具体经办机构由各县(市、区)确定。
  宁德市辖区内因各种原因未登记户口的城乡居民(中国境外人员除外),可凭村(居)委会出具的《宁德市无户籍城乡医保参保人员身份证明》申请参加宁德市城乡医保,具体经办机构由各县(市、区)确定。
  将武警官兵纳入城乡医保保障范围。从2016年起将我市驻县(市、区)武警中队、武警森林官兵纳入我市城乡居民医保保障范围,由新农合经办机构办理。驻县(市、区)武警中队、武警森林官兵参保缴费标准与当地城乡居民一致,其个人缴费的资金由武警支队、武警森林支队卫生事业费中支出,政府补助部分由省级财政在预算中统筹安排。武警官兵应在城乡医保规定缴费时间内缴纳个人参保费用,享受城乡医保待遇不受参保缴费时间限制。
  二、规范城乡医保定点医疗机构级别划分设置。市外医院指宁德市行政区域外定点医院;市级医院包括宁德市医院、宁德市闽东医院、宁德市中医院、宁德市妇幼保健院、福州总医院四四二医院;县(区)级医院包括各县(市、区)综合医院、中医院、妇幼保健所(院)、社会办医疗机构以及其他不属市级医院和社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)的定点医疗机构;社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)包括各县(市、区)社区卫生服务机构、卫生院(含福安市民族医院、福鼎市龙安医院)。
  为提高精神病患者的保障水平,将精神康复类医院起付线和报销比例下调一档,其中:宁德市康复医院住院、门诊特殊病种起付线和报销比例参照县级医疗机构执行;县级精神康复类医院(含福安精神病人疗养院、福鼎精神病人疗养院)住院、门诊特殊病种起付线和报销比例参照社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)执行。同时,将精神病人自杀、自残的医疗费用纳入宁德市城乡医保报销范畴。
  三、完善促进中医药发展政策。市级、县级中医院的城乡医保起付线在同级医院的基础上降低200元,报销比例在同级医院的基础上提高5个百分点,引导参保群众使用中医药诊疗服务。
  四、鼓励各县(市、区)调整完善分级诊疗政策。各县(市、区)可结合各自实施过程中的实际情况,在充分可行性研究和进行风险评估的前提下,适当调整分级诊疗病种的城乡医保报销政策,报经宁德市医改办严格审核后施行。在医疗集团内或医疗联合体内双向转诊的,取消二次住院起付线。
  县(市、区)内确定的难以医治的重大疾病患者,经参保地城乡医保经办机构审批同意后,由县(市、区)医院转医疗集团或联合体内上级医院治疗的,城乡医保报销比例按照县(区)级医院执行。
  上转病种具体如下:1.县转宁德市级医院(指宁德市医院、宁德市闽东医院)的重大疾病(7种):门脉高压症的外科治疗、复杂肝内胆管结石的外科治疗、脊柱外科手术、人工关节置换术、冠脉和周围血管介入治疗、恶性血液肿瘤诊断治疗、产科严重并发症治疗。2.县直转宁德市外医院(指与我市签订医疗卫生帮扶合作协议的南京军区福州总医院)的重大疾病(5种):器官移植术、复杂性先天性心脏病外科手术、断肢(指)再植术、心脏冠状动脉搭桥术、夹层动脉瘤治疗。(按照福建省卫生计生委、福建省医改办联合下发的《关于印发〈福建省推进医疗联合体建设指导意见(试行)〉的通知》(闽卫医政〔2015〕135号)文件规定执行)
  五、门诊特殊病种范围扩大至28种,实行门诊特殊病种差别化的基金支付政策。其中,门诊特殊病种基金最高支付限额(含起付线和个人自付比例部分)如下:
  (一)恶性肿瘤(含白血病)的化学治疗、激素治疗和放射治疗,重症尿毒症透析,器官移植抗排异反应,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,血友病,肝硬化(失代偿期),脑卒中及后遗症,重症肌无力最高支付限额6万元;
  (二)苯丙酮尿症、儿童听力障碍最高支付限额2万元;
  (三)地中海贫血最高支付限额1万元;
  (四)重性精神病最高支付限额0.8万元;
  (五)癫痫病、慢性心功能不全、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症最高支付限额0.7万元;
  (六)慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)、高血压(Ⅱ期以上)、糖尿病和结核病(辅助治疗)最高支付限额0.4万元;
  (七)支气管哮喘、慢性肾炎、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)、甲状腺功能亢进、脑瘫最高支付限额0.3万元;
  (八)冠状动脉粥样性心脏病最高支付限额0.2万元;
  参保人员住院、门诊特殊病种就医符合政策范围内的医疗费用城乡医保基金年度最高支付限额为6万元(含起付线和个人自付比例部分)。
  六、配合公立医院医药价格改革,适当调整城乡医保支付政策。将城乡医保患者在三甲医院接受适形调强放射治疗(IMRT)等肿瘤放射治疗政策范围内报销比例提高到55%,减轻患者个人自付负担。
  七、进一步方便群众医疗费用报销。孕产妇住院分娩医疗费用报销无需提供符合计划生育政策的证明。
  八、城乡医保待遇报销申报的截止时间为次年3月31日(含),超过期限视为主动放弃,不予报销。
  九、各县(市、区)政府要加强对城乡医保基金的运行监管,每季度至少一次对基金安全情况进行监测分析,及时调度,及时沟通,及时衔接,确保基金运行安全。本规定实施后,市医改办可根据执行情况适时进行调整和完善。

附件237.doc

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