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关于印发《宁德市城镇职工大病保险“一站式”即时结算实施办法》的通知

来源: [医疗保障管理局]    浏览次数:    发布时间: 2018-05-24 字体大小:

市医管中心,各县(市、区)医保管理部、平安养老保险股份有限公司宁德中心支公司:
为确保参保群众方便、及时享受职工大病保险待遇,进一步解决参保人员垫付职工大病费用的问题,简化理赔手续,提高工作效率,根据宁德市政府采购招标中心关于NGCG-G-2016014宁德市职工大病保险项目公开招标文件及《宁德市城镇职工大病补充医疗保险协议》,现将《宁德市城镇职工大病保险“一站式”即时结算实施办法》印发给你们,请遵照执行。 

                         

宁德市医疗保障管理局
                                 2018年5月23日     

宁德市城镇职工大病保险“一站式”
    即时结算实施办法



第一条  为确保参保职工方便、及时享受职工大病保险待遇,进一步解决参保人员垫付职工大病费用的问题,简化理赔手续,提高工作效率,特制定城镇职工大病保险 “一站式”即时结算实施办法。
第二条  “一站式”即时结算是指城镇职工大病保险在城镇职工医保即时结算的基础上,依托城镇职工医保信息系统,按规定予以城镇职工大病保险理赔的服务方式。实行职工大病保险“一站式”即时结算的定点医疗机构范围为相关跨省联网、省级和市内各级城镇职工医保定点医疗机构。
第三条  城镇职工医保大病保险理赔对象:我市城镇职工医保参保人员。
第四条  城镇职工大病保险理赔范围与赔付标准按照《2016-2018年宁德市城镇职工大病补充医疗保险协议》执行。
(一)理赔范围:城镇职工大病保险理赔范围与宁德市城镇职工医保“三目录”范围完全一致,在一个保险年度内,参保人员因病住院或门诊特殊病种发生的,属于统筹基金支付范围并超过当年度统筹基金最高支付限额后的医疗费用。
(二)起付线:2018年度职工大病保险起付线为7.5万元。
(三)最高赔付限额:2018年度职工大病保险在达到起付线后,最高赔付限额以实际支付30万元为限。
(四)赔付标准:参保在职人员大病保险支付政策范围内的医疗费用,在宁德市内就医的,按照90%比例支付,个人负担10%,在宁德市外就医的,按照85%比例进行赔付,个人负担15%。参保退休人员大病保险支付政策范围内的医疗费用,不分宁德市内外就医,统一按照90%比例赔付,个人负担10%。
(五)特殊情况待遇结算
1.新增参保人员保费按照全年标准缴费,理赔范围、大病保险起付线、最高赔付限额与已参保人员相同,其职工大病保险待遇与职工基本医疗保险待遇起算时间同步。
2.年度内城乡居民转城镇职工参保的,城镇职工统筹基金支付金额与城乡居民统筹基金支付金额实行累计,累计最高金额不超过城镇职工医保相关规定的最高限额,对于基金支付金额累计超过城镇职工医保最高封顶线的费用,原则上进入城镇职工大病保险即时结算。
3.对于列入按病种收付费费用和另外收费的医用耗材费用(最高支付限额内),全额纳入医保费用累计范围,对于基金支付金额累计超过城镇职工医保最高封顶线的费用,按职工医保按病种结算标准,进行理赔。
4.实行按病种收付费住院参保患者和跨省异地就医住院的参保人员其一个医保年度结转的住院费用全部并入出院结算日期所属年度医保费用累计。
第五条  城镇职工医保大病保险“一站式”理赔程序
(一)参保患者住院和门诊特殊病种政策范围内医疗费用符合大病保险规定的,在定点医疗机构通过社保卡刷卡即时结算。
(二)参保患者因各种因素不能在定点医疗机构进行即时结算的,由参保患者先行垫付,待出院后,提供以下材料向医保经办机构城镇职工大病保险理赔服务窗口申请理赔。
1.申请理赔需提供以下材料:
  理赔申请书、参保人身份证复印件、医疗费用发票、医疗费用汇总清单、疾病诊断证明书、出院小结、长短医嘱复印件、如有手术治疗,需提供手术记录单;如有放射治疗,需提供放疗记录单、《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》、代办人身份证、委托授权书、参保人有效的银行卡号或账号。
2.参保人员死亡的需补充以下材料:
参保人死亡证明、全体受益人身份证、受益人与参保人关系证明、委托授权书、受益人有效银行卡或账号。
第六条  城镇职工医保参保人员2018年度符合大病保险条件的医疗费用理赔受理截止时间为次年3月31日。
第七条  城镇职工大病保险“一站式”资金结算程序:
(一)已在定点医疗机构一站式即时结算并符合城镇职工大病保险条件的,由定点医疗机构先行垫付,市医管中心及各管理部负责和定点医疗机构进行结算。
(二)对不能在定点医院进行即时结算并符合职工大病保险的,由市医管中心及各管理部经办人员进行录入医保系统生成《福建省宁德市医疗保障基金管理中心医疗费结算单据》。由市医管中心及各管理部通过银行转账方式直接拨付给理赔对象。
(三)“一站式”即时结算启动前符合职工大病保险条件的参保人员,其职工大病保险理赔数据由职工医保系统统一生成,参保患者提供理赔申请书、参保人身份证复印件、代办人身份证复印件、委托授权书、参保人有效的银行卡号或账号。如参保人员死亡还需提供死亡证明、全体受益人身份证、受益人与参保人关系证明、委托授权书、受益人有效银行卡或账号等材料。由市医管中心及各管理部通过银行转账方式直接拨付给理赔对象。
(四)市医管中心当月发生的职工大病理赔款在次月8日前向平安养老保险股份有限公司宁德中心支公司提交以下纸质材料进行月结算:
1.《宁德市城镇职工大病保险理赔明细结算表(汇总表)》(以下简称结算报表)一式两份(见附件);
2.资金往来票据(1份)。
以上资料需加盖公章,结算报表在城镇职工医保信息系统查询下载。平安养老保险股份有限公司宁德中心支公司在收到市医管中心申请后7个工作日内,采取直接拨付的方式支付给市医管中心垫付的职工大病保险理赔资金。
第八条  建立城镇职工大病保险预付金制度,保障职工大病保险及时结算,承办职工大病保险的商业保险公司根据本统筹区参保人员上年度1个月平均职工大病理赔金的95%核定结算预付金,从商业保险公司拨付到市医管中心的基金支出户。市医管中心根据跨省联网、全省联网与市内各级医保定点医疗机构职工大病保险结算金额的比例按月核拨全省联网(含跨省联网)与市内各级医保定点医疗机构已垫付的职工大病保险资金。
第九条  市直公务员、市直二级保健对象、市直保健对象年度内因病住院和门诊特殊病种产生的医疗费用,超过职工医保统筹基金支付最高限额以上,由职工大病保险支付的部分符合相关补助政策的个人负担部分直接结算;超过职工大病保险最高限额以上的符合相关补助政策医疗费用直接结算,具体补助政策按原文件相关规定执行。
第十条  各部门工作职责
(一)市医管中心及各管理部负责组织实施城镇职工大病保险“一站式”即时结算工作,协助做好职工大病保险理赔工作,加强对定点医疗机构的指导、管理和监督,规范医疗服务行为,督促定点医疗机构落实大病保险即时结算政策。
(二)平安养老宁德中心支公司负责城镇职工大病保险理赔工作,做好“一站式”即时结算系统的改造,加强职工大病保险政策宣传、协助医保部门强化对定点医疗机构的监管和异地协查,按照协议规定及时结算并足额支付定点医疗机构垫付的大病保险理赔资金,不断优化经办流程,缩短结算周期,提高基金拨付效率。
第十一条  本办法自2018年6月1日起实施。
第十二条  本办法由宁德市医疗保障管理局负责解释。

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