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医保政策你问我答系列二

来源: [医疗保障管理局]    浏览次数:    发布时间: 2018-01-24 字体大小:

 

 

11、参保人员住院按病种收费的病种,是如何认定的?

   从2017年10月25日起,我市22家二级以上定点公立医院在已执行101种按病种收费基础上,新增第三批305个病种,凡临床路径明确、主诊断、主操作符合按病种收费的病种应纳入按病种收费范围。(值得说明的是,非基本医保住院患者不纳入此次按病种收费范围。)

12、按病种收费的标准是怎样的?

按病种收费实行三甲医院、三甲以下医院两类收费标准。每一种病种都规定了相应的费用标准。按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用,即患者入院按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院,整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及部分医用耗材等各项费用,医院按此标准收费,统筹基金和患者按规定比例付费。
  

13、如果需要单人间或特需病房,床位费也是按病种收费标准执行吗?
   患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分可单独收费,不计入病种收费标准,由患者自行支付。除另行收费项目之外,医院不得另行收取其他费用。

14、参保人员在我市县级以上定点公立医院发生的纳入按病种收费费用是如何进行的?
   参保人员在我市县级以上定点公立医院发生的纳入按病种收费费用,基本医保按照该病种收费标准结算,不设起付线,职工医保在职参保人员住院,个人支付定额标准30%,统筹基金支付70%;退休参保人员住院,个人支付定额标准25%,统筹基金支付75%;城乡居民医保参保人员在三甲以下医院住院,个人支付定额标准40%,统筹基金支付60%;在三甲医院住院,个人支付定额标准55%,统筹基金支付45%。第一、二批按病种收费医保支付政策从2018年1月1日起同步按此调整。

15、因特殊原因,导致实际医疗费用明显偏离病种收费标准,这时是如何收费的?
   因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例,医院可按规定程序退出按病种收费,仍按原收费方式结算,各病种退出率严格控制在20%以内。

16、患者按病种收费时,可以用现金结算吗?
   不可以。根据规定,各定点医院实施按病种收费结算时,医院必须全部实行刷卡结算。

17、按病种收费时,患者若有意见,可以投诉吗?
   可以。根据规定,各定点医院要保障参保患者知情权,与参保患者签订《宁德市按病种收费治疗患者知情书》,同时,各医院应建立按病种收费申投诉责任制,加强政策宣传引导,畅通沟通渠道,及时回应解决患者反映问题

18、我市职工基本医疗保险个人账户可以用于支付减肥手术吗?
   不可以。根据规定,个人账户可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院发生的、由个人承担的医疗费用(美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用除外)。

19、职工基本医疗保险个人账户可以在定点零售药店买哪些东西?
   个人账户可在医保定点零售药店支付购买药品(准字号药品、中药饮片)、医疗器械(食药监械字、药监械字)和消毒用品(卫消字)费用。不允许刷卡购买食品、化妆品、日用品。

20、职工基本医疗保险个人账户支付疫苗费用吗?
  个人账户可用于支付在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用,包括乙肝疫苗、23价肺炎疫苗、麻风腮疫苗、狂犬病疫苗、甲肝疫苗、流感疫苗(含甲型H1N1疫苗)、和戊型肝炎疫苗等7类二类疫苗。

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