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医保政策你问我答系列一

来源: [医疗保障管理局]    浏览次数:    发布时间: 2018-01-24 字体大小:

 

 

1、我市城镇职工医保的政策有哪些?

城镇职工医保实行统账结合,设立统筹基金和个人账户。

1.参保对象。为城镇就业人员,包括城镇用人单位及其职工(含退休人员);农民工、灵活就业人员、机关事业单位非在编人员、劳务派遣人员;城镇个体工商户业主及雇工;与用人单位建立劳动关系的港澳台和外国人员。

2.缴费比例。医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,其中用人单位按职工工资总额8%缴纳,个人按其工资收入的2%缴纳,退休人员不缴费。灵活就业人员身份参保的,由个人全额缴纳。

3.医保待遇。参保职工可以享受住院、门诊特殊病种31种和普通门诊三种待遇。住院、门诊特殊病种费用由医保基金支付的实行最高限额(2018年为7.5万元),医疗费用报销比例为75%左右。普通门诊费用主要由个人账户支付。

 4.医疗服务管理。参保人员诊疗就医实行医保“三目录”(即药品目录、诊疗项目、医疗服务设施)和“两定点”(即定点医院、定点药店)管理,只有在“两定点”诊疗就医且符合医保“三目录”的费用才可按规定报销。目前我市城镇医保可报销的药品有2500多种,诊疗项目5000多项,基本可以满足参保人员的医疗需求。

5.大病保险。主要有三种形式:一是大额医疗费用补充医疗保险。即在医保基金支付最高限额的基础上,建立大额医疗费用补充医疗保险,再保30万元。二是公务员医疗补助。由各级财政按公务员工资总额的一定比例列入预算,其中一部分划入个人帐户,一部分纳入公务员医疗补助统筹基金管理。三是企业补充医疗保险。由企业按不超过本企业上年度职工工资总额4%(列入成本),建立企业补充医疗保险基金,解决基本医保待遇以外的医疗费用。

 

2、我市城镇职工医保缴费年限是如何规定的?

参加我市城镇职工医保的人员达到法定退休年龄,办理退休手续时,其缴费年限(含视同缴费年限)不足25年且实际缴费年限不足10年的,可以按年缴费至规定年限或按上年度我市在岗职工平均工资的60%为基数以个人和单位的缴费比例一次性补足相应的基本医疗保险费后,方可享受退休人员基本医疗保险待遇。参保人员一次性补交的基本医疗保险费,全部进入统筹基金,不划入个人账户。参保人员达到法定退休年龄,因缴费年限(含视同缴费年限)不足,选择按年缴费至规定年限的,在缴费期间享受在职人员医疗保险待遇。

 

3、宁德医保服务站的机构设置是怎样的?医保服务站有什么主要作用?
    2017年,宁德市医疗保障基金管理中心为进一步提高医保服务能力,实现服务关口前移,为参保人员提供更加优质、便捷服务,全面启动在全市县级及以上公立医院设立医保服务站工作。截至2017年5月,全市21家公立县级以上医院均设立了医保服务站,全称为“宁德市医疗保障基金管理中心驻××医院医保服务站”。(地址一般设在县级以上公立医院的门诊大厅或住院部收费处)。
  医保服务站主要作用:一是宣传医保政策,帮助参保人员解决在就诊中发生的与医保有关问题。二是提供医保服务,为参保人员办理转诊转院手续报备、开展特殊病种登记、新生儿参保登记和就医等各项医保服务。三是利用智能化审核,强化对医疗行为、医疗费用的管理。四是强化医保监管。监督和规范医保基金运行强化医保精细化管理。


4、什么人可以参加职工生育保险?

根据《社会保障法》规定,所有用人单位,均应按规定为本单位全体职工及时办理生育保险参保登记并足额缴纳生育保险费。在我市合法就业的外籍、港、澳、台人员,可自愿参加生育保险,在生育保险关系存续期间享受生育保险待遇。

5、职工生育保险关系转移接续是如何认定的?
   生育保险关系在本省行政区域内按规定办理转移接续的,关系转移前后符合规定的缴费时间(工作时间)可连续计算,具体如下:职工生育保险关系中断缴费时间不超过3个自然月(含3个月),中断期间的生育保险费由用人单位自中断缴费当月起3个自然月内(含3个月)按现行工资基数一次性补缴的,缴费时间连续计算;中断缴费时间不超过3个自然月(含3个月),但自中断缴费当月起3个自然月内(含3个月)未申请补缴及中断缴费时间超过3个自然月的,缴费时间重新计算。

6、我市职工生育保险的生育津贴如何计算?
  职工生育、实施计划生育手术的,按规定领取生育津贴。生育津贴按职工生育当月所在用人单位上年度月平均工资,以每月30天进行折算,按日计发领取生育津贴。按日计发,时间标准如下:

  (一)生育:顺产98天;难产(含剖宫产)的增加15天;生育多胞胎的,每多生育一个婴儿,增加15天。

  (二)流产(含人工流产或引产):怀孕未满4个(妊娠)月流产的15天;怀孕满4个(妊娠)月流产的42天;怀孕满7个(妊娠)月流产的98天。

  (三)计划生育手术:放置宫内节育器的7天;摘取宫内节育器的3天;输卵管结扎的30天;输精管结扎的15天;输卵管复通术的30天;输精管复通术的15天。

其中用人单位为职工生育当年度在本市行政区域内整体实施职工生育保险关系转移,无上年度月平均工资基数的,以用人单位原参保地上年度月平均工资为其生育津贴基数;用人单位为本市行政区域内当年度新参保单位,无上年度月平均工资基数的,以宁德市上年度在岗职工月平均工资的60%为其生育津贴基数。生育合并计划生育手术同时进行的,生育津贴按生育标准执行,不叠加计算。
 
7、目前,我市参加职工生育保险的市民在分娩、妊娠终止、实施计生手术的时候,生育产前检查费可以获得多少补助?
    自2017年10月1日起,分娩、妊娠终止、实施计生手术的职工,生育产前检查费实行一次性定额补助,补助标准为1200元。参保职工怀孕期间由省内其他统筹区转移到我市参保缴费的,其生育产前检查费已享受原参保地待遇的,按我市定额标准扣除已享受部分后补差。

8、生育和计划生育手术住院医疗费用报销是如何进行的?
    生育和计划生育手术住院医疗费用报销不设置起付线、分段自付比例及药品、材料等自付比例,自2017年10月1日起,按生育类别实行分类定额管理,具体分类为:7个月以内流产或引产定额2000元;7个月以上引产定额2500元;顺产定额3000元;难产定额3300元;剖宫产定额6000元;门诊流产或引产按实际发生医疗费用报销,但最高不超过同类住院定额标准;计生手术每例600元。
   另外,职工妊娠期间因合并症、并发症的住院治疗纳入职工基本医疗保险支付,分娩住院期间妊娠合并症、并发症的治疗纳入生育保险基金支付,妊娠中止或住院分娩结算后及胎儿娩出14天(含14天),生育女职工的医疗费用不再由生育保险基金支付。

9、报销生育医疗费用需要满足什么条件?
   职工生育、实施计划生育手术符合国家和我省计划生育政策,且在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术前连续缴费满12个月(含当月)的,按规定享受生育保险待遇。生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗费用。

 
10、分娩、妊娠终止、实施计生手术前连续缴费未满12个月,一定不可以报销吗?
   参加生育保险的男职工就业配偶生育的,如分娩、妊娠终止、实施计生手术前连续缴费未满12个月(含当月),但男职工在本市行政区域内参保且连续缴费已满12个月(含当月)的,由生育保险基金参照本市城乡居民基本医保报销标准支付生育医疗费用。

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